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    文书范本
 
劳动争议仲裁申请书

申请人:黄桂芳,女,生于1962年10月9日,汉族,住忠县忠州镇东坡路146号6-3,身份证号码512223196210091081,联系电话:15084493214。

被申请人:重庆市垫江宇田建筑有限公司,注册号:500231000009425,住所:重庆市垫江县桂溪镇工农路217号。联系电话:18996796666;13709470507.

法定代表人:董新,职务:总经理。

请求事项:一、裁决解除与被申请人之间的劳动关系,终止工伤保险关系。

  二、裁决被申请人一次性支付申请人的一次性伤残补助金、医疗补助金和伤残就业补助金、停工留薪期工资、医疗费、住院伙食补助费、护理费、生活津贴等合计人民币110384元。

  事实与理由:2012年7月19日,申请人受被申请人招聘,在被申请人承建的忠县官坝卫生院医技综合楼工地做小工,约定工资每天100元,7月27日早上约九点申请人在该工地六楼楼梯口调水泥时,用铁钩去拖水泥,因水泥袋子破裂产生的弹力将申请人摔倒了五楼楼梯间转台上导致受伤。经忠县中医院诊断:1、右耻骨上下肢粉碎性骨折;2、全身多处软组织受伤。2013年4月3日,忠县人力资源和社会保障局认定申请人黄桂芳为工伤【忠人社伤险认决字【2013】88号】,7月19日,忠县劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为玖级伤残,无护理依赖。申请人受伤后多次找被申请人解决本次受伤一事,而被申请人拒绝支付相应费用。

综上,被申请人应支付申请人因工受伤的一次性伤残补助金、医疗补助金和伤残就业补助金、停工留薪期工资、医疗费、住院伙食补助费、护理费、生活津贴等,但被申请人拒绝支付。现申请人根据《工伤保险条例》和《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》的有关规定,特申请贵委依法裁决支持申请人的前列请求,保护申请人的合法权益。

此致

忠县劳动人事争议仲裁委员会

                                            

                                          申请人:

 
 
 
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